2026-04-20 12:48:57 by admin 
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导读：本文围绕颈动脉狭窄血运重建治疗的临床价值展开，依托ECST-2试验2年中期结果展开分析。ECST-2试验首次结合CAR评分筛选低中卒中风险的颈动脉狭窄患者，对比单纯优化药物治疗与联合血运重建的疗效。结果显示，联合治疗组未展现出获益优势，因终点事件少，试验数据精确度有限，也未纳入血运重建的长期获益。研究虽暂未证实联合治疗的短期价值，但为后续相关临床试验提供了伦理依据，也为通过机器学习优化卒中预测工具、开展更大规模研究指明了方向。简要翻译如下（原文链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40252651/）:
颅外颈内动脉粥样硬化是10%~20%缺血性卒中的致病原因。随着颈内动脉管腔狭窄程度加重，缺血性卒中的发病风险会随之上升，而切除动脉粥样硬化斑块可降低缺血性卒中风险。当前指南建议，对于50%~99%的有症状颈动脉狭窄患者，以及经评估卒中发病风险增高的60%~99%无症状颈动脉狭窄患者，可采用颈动脉内膜切除术或支架置入术进行血运重建治疗。
数十年前，颈动脉血运重建相关里程碑式试验发布后，得益于外科手术技术和围手术期管理的进步，颈动脉血运重建的相关风险显著降低。此外，血管危险因素管控和血栓预防措施的完善，也让卒中的发病风险有所下降。对于卒中专科神经科医生而言，一个关键问题是：在当代优化药物治疗的基础上联合颈动脉血运重建，是否能为颈动脉狭窄患者带来获益，尤其是那些5年同侧卒中预测绝对风险低于20%的患者。The Lancet Neurology中，Simone J A Donners及其团队公布了第二项欧洲颈动脉外科试验（ECST-2）的2年中期结果。这是首个结合颈动脉风险评分计算的卒中预测绝对风险来筛选研究对象，探讨颈动脉狭窄患者接受血运重建治疗获益与风险的当代临床试验。颈动脉风险评分纳入了一系列可预测卒中风险升高的变量，包括颈动脉供血区缺血症状、症状出现后时间较短、脑缺血事件（而非眼缺血事件）、多次脑缺血事件、颈内动脉狭窄程度加重但未接近闭塞、颈动脉斑块溃疡、年龄偏大、男性、心肌梗死病史、高血压、糖尿病以及外周血管疾病病史。ECST-2是一项为期5年的随机开放标签非劣效性试验，采用设盲的结局判定方式，2012年至2019年间从欧洲和加拿大的30个研究中心纳入了429例患者。研究将50%及以上无症状颈动脉狭窄患者，或50%及以上有症状且5年同侧卒中预测风险低于20%的颈动脉狭窄患者，随机分为单纯优化药物治疗组（215例）和优化药物治疗联合血运重建组（214例）。在联合治疗组中，有8例患者（4%）在血运重建术后30天内发生卒中。两组患者对优化药物治疗的依从性均较高。试验完成了404例患者（94%）的2年随访，并对242例患者（56%）进行了影像学检查，评估新发脑梗死情况。单纯优化药物治疗组中，仅有6例患者（2.9%）在2年时发生同侧卒中，这一结果提示，尽管该评分针对的是5年卒中风险，但颈动脉风险评分可能高估了实际卒中发生风险。本试验的主要结局，按严重程度从重到轻依次为：（1）围手术期死亡（随机化后90天内）、致死性卒中或致死性心肌梗死；（2）非致死性卒中；（3）非致死性心肌梗死；（4）影像学检查发现新发无症状脑梗死。两组中各终点事件的发生数均极少（单纯优化药物治疗组 vs 联合治疗组）：（1）4例 vs 3例；（2）11例 vs 16例；（3）7例 vs 5例；（4）12例 vs 7例。研究采用意向性治疗分析，通过赢率法对结局进行统计，该方法会将患者进行随机配对（每组各1例）并比较配对患者的结局。配对中结局更优的患者判定为“获胜”，若配对双方无结局优劣差异则判定为“平局”；研究对所有可能的患者配对进行了分析（214例单纯治疗组患者×214例联合治疗组患者，共45796对）。单纯优化药物治疗组有5228对（11.4%）判定为获胜，联合治疗组有5173对（11.3%）判定为获胜，35395对（77.3%）为平局（赢率=1.01，95% CI：0.60~1.70，P=0.97）。研究者开展的这项独特临床试验值得肯定：研究并非仅依据症状和狭窄程度筛选颈动脉狭窄患者，而是结合患者未来的卒中预测风险；同时采用赢率法分析分层复合主要终点，将临床重要结局置于次要结局之前进行优先级判定。研究结果显示，对于50%及以上无症状颈动脉狭窄患者，或50%及以上有症状且5年同侧卒中预测风险低于20%的颈动脉狭窄患者，在优化药物治疗基础上联用颈动脉血运重建治疗，在2年随访中未观察到获益。但由于终点事件发生数较少，该研究的赢率估算值（1.01）精确度较低，这一点也体现在其95%置信区间范围较宽，且两组间平局比例较高。此外，该赢率估算仅纳入了颈动脉血运重建的早期围手术期风险，未考虑术后2年可能存在的长期获益。研究者计划将随访持续至随机化后至少5年，这一做法值得赞赏。同时，ECST-2试验这一中期数据，有望推动其他正在进行的临床试验（如NCT02089217）的受试者招募，并鼓励开展更大规模的临床试验，探讨血运重建对卒中低至中度预测风险的颈动脉狭窄患者的疗效。未来，将机器学习整合到颈动脉管腔、血管壁及血管周围脂肪的影像学分析中，有望进一步提升卒中预测工具的准确性。
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