一、背景365医学网 转载请注明
　　目前对于无症状的、颈动脉狭窄程度>60％或有症状、颈动脉狭窄程度>50％的患者均建议施行颈动脉内膜剥脱术（CEA ）或颈动脉支架置入术（CAS）。但是，颈动脉狭窄程度即使尚未达到上述标准者也有可能发生脑卒中。365医学网 转载请注明
　　MRI检查在评估颈动脉斑块方面具有优势，目前已经被认为为是评估颈动脉斑块的金标准，但MRI下斑块特征与脑卒中的相关性仍需进一步探索。365医学网 转载请注明
　　本研究通过超声筛选至少一侧存在颈动脉斑块且最大狭窄小于或等于50％的患者进行颈动脉核磁共振黑血成像检查，应用核磁共振黑血成像评估颈动脉斑块特性，筛选上述类型患者缺血性卒中发生的高危因素。 365医学网 转载请注明
二、研究对象及方法365医学网 转载请注明
　　2014年9月至2016年2月我院门诊经颈部血管彩超证实的颈动脉斑块患者，且狭窄程度小于或等于50％，除外房颤病史。记录患者年龄、性别、既往史（包括高血压病、糖尿病、高脂血症、冠心病、吸烟史、是否绝经（女）、脑梗塞、短暂性脑缺血发作、其他动脉粥样硬化性疾病等病史）及目前控制情况、服药情况（抗血小板类药、他汀类降脂药）。所有患者均应用PHILIPS ACHIEVA 1.5T磁共振扫描仪每年进行颈动脉黑血成像及颅内平扫检查。主要评估患者的颈动脉斑块特征，包括狭窄程度，有无钙化、富脂坏死核（LRNC）、斑块下出血（IPH）、纤维帽破裂（FCR）、薄纤维帽、厚纤维帽和管壁增厚或脂质斑块以及颅内梗塞灶情况。每3个月进行电话随访，了解患者病情变化、服药情况，明确患者有无短暂性脑缺血发作、脑梗塞等症状，并记录发病时限。有症状患者门急诊就诊，经影像学检查确诊有无缺血性卒中发生。365医学网 转载请注明
　　2014年9月至2016年2月符合入组条件的患者共43例，平均年龄63.7±9.1岁，其中男性22例，女性21例。既往有高血压病25例，糖尿病14例，高脂血症27例，吸烟史6例，冠心病8例，女性绝经21例，服用抗血小板药18例 ，服用他汀类药16例。中位随访时间11.8个月，最长19.4个月，最短1.9个月。随访期间发现与颈动脉斑块相关的脑梗塞患者共4例（MRI影像学证实），其中3例为双侧脑梗塞。365医学网 转载请注明
　　本研究累计分析颈动脉共86根，其中经超声确诊存在颈动脉斑块69例（其中低回声斑块27例），经MRI确诊存在颈动脉斑块77例（其中钙化为23例，LRNC为48例，IPH为5例，FCR为11例，薄纤维帽为7例，厚纤维帽为1例）。365医学网 转载请注明
三、结果365医学网 转载请注明
　　1、超声与MRI评价颈动脉斑块的一致性365医学网 转载请注明
　　在确诊颈动脉斑块方面，应用Kappa检验验证超声与MRI的一致性。Kapp值为0.644，说明两者的一致性中等（P<0.001）。365医学网 转载请注明
　　2、患者临床特征及斑块特征与缺血性脑卒中相关性365医学网 转载请注明
　　卡方检验分别验证各种危险因素（包括患者临床特征及斑块特征）与缺血性脑卒中的相关性。其中，根据动脉粥样硬化高危因素分级，将男性年龄大于55岁及女性年龄大于65岁定义为高危。结果显示：MRI检查下有IPH者较无IPH者缺血性脑卒中的发生率明显增高（60.0％ vs 5.6％，P=0.001），而其它特征与缺血性脑卒中均无明显相关（P均>0.05）。Logistic回归分析显示：IPH与缺血性脑卒中的发生相关（P=0.018）。365医学网 转载请注明
　　3、患者临床特征及斑块特征与无脑卒中时间365医学网 转载请注明
　　Kaplan-Meier生存分析评估各种危险因素（包括患者临床特征及斑块特征）对无脑卒中生存期的影响，结果显示冠心病病史及IPH与患者无脑卒中时间有关。有冠心病者较无冠心病者的中位无脑卒中时间明显缩短，分别为12.1月和18.7月（P=0.029）。有IPH者较无IPH者的中位无脑卒中时间也明显缩短，分别为14.3月和18.6月（P=0.001）。未观察到患者其他因素与无脑卒中时间有关。365医学网 转载请注明
　　进一步COX回归分析显示，冠心病及IPH是缺血性脑卒中发生的独立影响因素，其中冠心病的HR值为27.4（95％ CI，1.6-464.3；P=0.022），IPH的HR值为18.2（95％ CI，2.7-123.3；P=0.003）。365医学网 转载请注明
四、讨论365医学网 转载请注明
　　颈动脉粥样硬化在其中起着不可忽视的作用，约10-15％的缺血性脑卒中与颈动脉狭窄相关，除血管狭窄程度外，易损斑块也是脑卒中发生的重要危险因素。因此，为了降低脑卒中的发生风险，研究斑块的易损特性显得尤为重要。另外，其它动脉粥样硬化高危因素也对缺血性脑卒中的发生存在一定的影响。365医学网 转载请注明
　　1、超声的作用365医学网 转载请注明
　　本研究中经超声筛查颈动脉斑块虽然存在一定的假阴性率，但特异性及准确性较高，检查结果与MRI检查结果基本一致。该结果与文献报道的结果相符，本研究再次验证了超声检查在筛查颈动脉斑块方面具有不可忽视的地位。365医学网 转载请注明
　　2、颈动脉易损斑块与卒中事件的相关性365医学网 转载请注明
　　在符合外科干预标准的患者中，很多学者均已证实LRNC、IPH、FCR、薄纤维帽与脑卒中发生风险的相关性，但这些研究对于颈动脉狭窄程度的限定不尽相同。对于颈动脉斑块狭窄程度小于或等于50％的患者，本研究提示仅IPH是发生缺血性卒中的独立危险因素，而LRNC、薄纤维帽/FCR则与缺血性卒中的发生无统计学相关性。该结果提示当颈动脉斑块狭窄小于或等于50％时，斑块的病理改变与颈动脉狭窄大于50％时也许并不完全相同。因此，此类患者可能需要区别对待。365医学网 转载请注明
　　3、 冠心病与卒中事件的相关性365医学网 转载请注明
　　冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）与缺血性脑血管病具有相同或相似的高危因素及动脉粥样硬化硬化病理改变，有学者报道急性缺血性脑卒中是冠心病的独立危险因素（OR=4.9，P<0.01）。目前仅有一位学者针对无急性心血管事件的冠心病与缺血性脑卒中进行了相关研究：对1137例经冠脉CTA确诊为冠心病患者进行了平均为26个月的随访，缺血性脑卒中的患者为25例 (2.2 ％)，分析证实冠状动脉粥样硬化斑块与缺血性卒中相关，钙化斑块是缺血性卒中发生的独立危险因素。同时他们还发现卒中发生率不随狭窄程度的增加而增加，却与斑块的质和量有关。可见冠状动脉的斑块负荷是发生缺血性卒中的高危因素，而不是狭窄程度。本研究所得结论与该文献相符。据推测，既往有冠心病病史的患者可能因各种斑块负荷过重而出现临床症状，才可能被确诊为冠心病；而基于冠心病与颈动脉粥样硬化的病理改变类似，可能患者的颈动脉斑块负荷也较重，从而导致了缺血性卒中的高发病率。这也就可以解释本研究中冠心病是缺血性脑卒中的独立危险因素。365医学网 转载请注明
五、结论与展望365医学网 转载请注明
　　本研究初步发现，在未及外科干预标准的颈动脉斑块患者中，脑卒中的发生与易损斑块的存在明显相关。对于此类患者，IPH和冠心病可能是缺血性卒中的独立危险因素。为了降低脑卒中发生风险，此类患者应该更加密切地观察病情、定期随访，积极控制动脉粥样硬化高危因素，强化内科治疗，必要时可考虑进行介入或手术治疗。此外，研究结果提示我们需要进一步思考单纯以颈动脉的狭窄程度作为判定是否需要手术干预的唯一标准是否合适。

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