CEA or CAS? 基于斑块成分做选择斑块视界

CEA or CAS? 基于斑块成分做选择

2025-07-25 13:07:47 by admin 24

导读：随着影像技术的发展，和对疾病认知的深入，现在越来越多的人开始关注斑块成分，并据此选择治疗方式。

本次介绍的两篇研究，一篇来自日本，作者介绍了他们的常规临床实践：颈动脉狭窄的再灌注策略会参考斑块特征，在T1WI上斑块显示高强度信号的患者（注：斑块内出血常被定义为T1WI信号高于相邻肌肉组织信号的150%），选择颈动脉内膜切除术（CEA），低信号选颈动脉支架植入（CAS）;

一篇来自中国，是个横断面研究，研究发现具有更大的斑块负担和大脂质核，患者在进行CAS手术期间更容易出现血流动力学不稳定。

这两个研究都在初步探索斑块成分能否成为选择治疗方式的依据，并提供了证据，后续仍需更多的大人群前瞻性研究，进一步探索，最终形成指南，指导临床实践。

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背景: 老年颈动脉狭窄患者，常伴有糖尿病和冠状动脉疾病等，干预措施应尽量减少侵入性。颈动脉支架植入（CAS）可以在局部麻醉下进行，而无需在颈部做任何切口, 相比颈动脉内膜切除术（CEA）来讲，更少侵入。根据斑块特征选择颈动脉疾病治疗可能具有更好的术后结果。我们对接受CEA和CAS的老年患者进行了回顾性调查，比较二者的安全性。

方法: 在我们的医疗机构，颈动脉狭窄的再灌注策略会参考斑块特征，具体如图所示。

符合颈动脉再灌注资格的所有患者都接受了磁共振成像（MRI）。相对信号强度（rSI），指斑块和相邻肌肉的信号强度比值，当rSI大于2.0时，定义为高强度信号。

在T1WI上斑块显示高强度信号的患者（注：一般情况，斑块内出血被定义为T1WI信号高于相邻肌肉组织信号的150%），我们选择颈动脉内膜切除术（CEA）；然而当他们①CEA高风险，或②由于严重心力衰竭无法进行全身麻醉者，或③严重肺部疾病，或④严重颈椎病导致手术姿势不佳，或⑤高位颈部狭窄病变无法通过CEA手术方式接近时，我们会选择行CAS。

此外，显示低强度信号的患者，如果因动脉栓塞导致症状或者由于血管通路不佳难以进行CAS，我们会选择进行CEA。

在2012年1月至2019年12月期间，我们连续纳入了在我院进行CAS或CEA治疗的且年龄在70岁以上的受试者，颈动脉狭窄均≥50%，回顾性比较他们的临床特征和治疗结果。

结果:本研究纳入43名70岁以上的患者，与CAS组相比，CEA组中糖尿病患者明显更多，也有更多症状性患者，其他特征没有显著差异。在治疗结果方面，CAS和CEA病例之间没有显著差异。

讨论：在本研究中，当70岁以上患者斑块为软斑或易损斑块时，我们选择进行CEA。总体来看，CEA组的基础疾病更多，但从最终的治疗效果上，与CAS组无异。未来需要更多前瞻性的调查，纳入更多病例，收集更丰富的信息（包括斑块特性在内），来确定哪些因素可以提高CAS在老年患者中的安全性。

02/

背景：多项研究表明，约30-70%接受颈动脉支架植入（CAS）治疗的患者会出现围手术期短暂性低血压和心动过缓，被定义为血流动力学不稳定（HI）。这种不稳定可能导致脑梗死，并引起认知功能下降和随后的脑血管性痴呆。HI可能是支架手术引发的窦性反射后遗症的表现，支架与动脉粥样硬化斑块之间的相互作用可能与窦性反射的程度有关。

已有研究发现，斑块的某些形态和组成特征与HI有关，包括广泛或偏心病变、颈动脉分叉与最大狭窄病变的距离<10毫米、以及钙化或纤维性病变。斑块的硬度与易损性相关，易损斑块具有特定的组成特征，如较大的富脂质坏死核（LRNC）和斑块内出血（IPH）。然而，尚不清楚哪种斑块成分在HI的发生中起关键作用。不同的斑块成分在受到支架压力时传递压力的方式目前尚未阐明

目的：这项研究旨在行CAS手术的中重度颈动脉粥样硬化性狭窄患者（无症状狭窄≥70%，症状性狭窄≥50%）人群中，通过磁共振血管壁成像，确定颈动脉粥样硬化斑块特征与围手术期血流动力学不稳定（HI）之间的关联。

方法: 在这项回顾性研究中，纳入了2017年1月至2019年12月期间，在北京清华长庚医院行CAS的颈动脉狭窄患者，术前均接受了多对比MR颈动脉血管壁成像检查。MRI图像分析由CASCADE（MRI-PlaqueView为其商业化版本）完成。术中监测上臂袖带血压是例行程序。在扩张前记录血压，并在扩张前后每分钟记录一次，直至支架植入后10分钟。血压下降（BPD）定义为扩张前收缩压（SBP）与支架植入后最低SBP之差。当BPD <0 mmHg时，BPD被视为0 mmHg。患者分为两组：HI组（BPD ≥30 mmHg或最低SBP <90 mmHg）和非-HI组（BPD <30 mmHg且SBP ≥90 mmHg。

结果: 本研究纳入56名患者，平均年龄为68.7±8.3岁，其中44人（79%）为男性，8人（14%）有同侧脑卒中病史，46人（82%）患有高血压，17人（30%）患有糖尿病，20人（36%）有心血管疾病。

我们发现，具有更大的斑块负担和易损斑块特征，特别是较大的LRNC，患者在进行颈动脉支架植入手术期间发生HI的风险更高。

结论: 具有更大斑块负担和易损斑块的患者在接受颈动脉支架植入治疗时可能更容易出现HI，可能需要预防性治疗以降低HI的风险。

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