2026-03-06 15:50:50 by admin 
23
导读：卒中风险的降低，从来不是单一手段的结果，而是生活方式、药物治疗与血运重建协同作用的结局。本篇将继续介绍颈动脉粥样硬化疾病的治疗。简要翻译如下（原文链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37632337/）:
与其他心血管疾病一样，生活方式干预可以降低颈动脉相关卒中风险，同时显著降低整体心血管风险。建议采取措施包括戒烟、控制体重、规律运动和均衡饮食。在一项涉及来自40个国家、55岁及以上、患有心血管疾病或糖尿病伴靶器官损伤的31546名男女的研究中，采用高质量饮食（根据改良版替代健康饮食指数 mAHEI）与56个月内卒中风险显著降低14%相关。该效果在调整体重指数、腰臀比、血压、既往高血压及其他潜在因素后仍保持显著（HR 0.81，95% CI 0.67–0.98，mAHEI最高 vs 最低五分位；趋势P值 = 0.001）。进一步分析饮食组成显示，增加蔬菜、水果、大豆蛋白摄入可显著降低主要终点事件风险，而肉类、家禽及鸡蛋摄入增加则升高风险。
2. 长期药物治疗
对无症状或有症状颈动脉狭窄患者，三联药物治疗（抗血栓、降压及降LDL-C药物）可降低卒中、心肌梗死及死亡风险。他汀治疗仍是稳定颈动脉斑块、降低颈动脉相关卒中发生率的广泛一线策略。建议所有具有显著CarAD的患者接受强化他汀治疗，并可将依折麦布或前蛋白转化酶枯草溶菌素/枯草杆菌蛋白酶9型（PCSK9）抑制剂作为替代或联合用药，目标是将 LDL-C 控制在 <55 mg/dL。大量研究表明，在 CarAD 患者中强化降低 LDL-C 在临床和分子水平上均具有多重有益作用。对11项随机研究、共20163例患者的荟萃分析显示，在所有患者均存在动脉粥样硬化证据的试验中，更大程度的 LDL-C 降低与卒中复发风险显著下降相关［相对危险度（RR）0.79，95% CI 0.69–0.90］。除降低 LDL-C 外，他汀还可通过直接干预凝血系统及抑制血小板活化发挥抗血栓作用，这种效应在大剂量他汀治疗时尤具临床意义。在“高风险人群中PCSK9抑制剂进一步心血管结局研究”（FOURIER）随机试验中，纳入27564例已确诊动脉粥样硬化且在他汀治疗下 LDL-C ≥1.8 mmol/L（或非 HDL-C ≥2.6 mmol/L）的患者，依洛尤单抗（相较安慰剂）显著降低缺血性卒中风险［HR 0.75，95% CI 0.62–0.92，P = 0.005］。对于“稳定期”CarAD（即无症状性狭窄以及介入治疗后的长期二级预防），应采用单一抗血小板治疗，推荐低剂量阿司匹林或氯吡格雷。发生 TIA 或轻型卒中的颈动脉狭窄患者在症状出现后的最初数天内再次发生神经系统事件的风险极高。近期出现症状的CarAD患者应接受双重抗血小板治疗（DAPT），以降低卒中复发风险。在一项针对近期出现症状且颈动脉狭窄 ≥50% 患者的随机、双盲研究——“氯吡格雷联合阿司匹林减少症状性颈动脉狭窄患者栓子发生研究”（CARESS）中，氯吡格雷联合阿司匹林在减少无症状性微栓塞方面显著优于单用阿司匹林。在 CHARISMA 试验中，纳入了既往有心肌梗死、缺血性卒中或症状性外周动脉疾病的患者 9478 例，结果显示：与“安慰剂 + 阿司匹林”组相比，“氯吡格雷 + 阿司匹林”组的卒中发生率显著更低（3.0% vs. 3.8%；HR 0.802，95% CI 0.644–0.998，P = 0.048）。两组严重出血发生率无显著差异（1.7% vs. 1.5%；HR 1.12，95% CI 0.81–1.53，P = 0.50），但中度出血风险显著升高（2.0% vs. 1.3%；HR 1.60，95% CI 1.16–2.20，P = 0.004）。部分降压药物即使仅带来轻度血压下降，也可能显著降低卒中风险。例如，在 HOPE（Heart Outcomes Prevention Evaluation）随机试验中，纳入了 9297 例血管疾病患者或合并至少一种额外危险因素的糖尿病患者，随访 4.5 年后发现：与安慰剂组相比，雷米普利组任何类型卒中的相对风险降低 32%，致死性卒中的相对风险降低 61%，而同期血压仅轻度下降（收缩压 3.8 mmHg，舒张压 2.8 mmHg）。该获益在不同基线血压水平、不同合并用药，以及是否存在既往卒中、冠心病、外周动脉疾病、糖尿病或高血压等各亚组中均保持一致，提示其可能具有独立于降压作用之外的血管保护机制。总体而言，现代药物治疗可以降低，但尚不能完全消除，颈动脉狭窄患者的卒中风险。CEA首次开展于1953年，两项大型随机试验共纳入超过5000例症状性颈动脉狭窄患者（近期同侧卒中或TIA）随机分配至CEA或药物治疗组。结果显示，对于狭窄度 >50% 的患者，CEA可将复发卒中风险降低约一半。狭窄更严重者（>70%）若未行手术，卒中风险升高，因此手术的绝对获益更大。相反，轻度狭窄患者（<50%）基础卒中风险较低，常规手术既无明显获益，甚至可能带来危害。手术获益最显著的患者群体是在卒中发作后尽早接受手术的患者。因此指南建议，对于适合干预且狭窄度 >50% 的症状性患者应尽快干预。CAS作为CarAD的微创治疗手段，于CEA开展四十年后引入临床。第一代CAS主要采用单层支架（存在斑块挤出风险），并依赖远端栓塞保护装置。部分试验中并未按方案推荐使用保护装置。虽然CEA或CAS存在即时风险，但长期可使卒中风险下降约50%。因此干预前需考虑两个关键因素：预期寿命（通常≥2年）和 手术相关风险 。随着CEA和CAS术中风险逐年下降，传统可接受并发症阈值（症状性≤6%，无症状≤3%）可能不再适用。越来越多的假说认为，对于CEA和CAS而言，无症状狭窄的围手术期卒中或死亡复合发生率不应超过2%，而有症状狭窄则不应超过4%。高手术量的操作者在高手术量的医院进行CEA或CAS，通常可获得最佳结局。欧洲心脏学会（ESC）、血管外科协会（SVS）、欧洲卒中组织（ESO）及欧洲血管外科协会（ESVS）指南未对CEA或CAS的首选手术方式或操作者/医院最低手术量给出具体建议。然而，德奥最新指南建议：CEA中心每年最少20例，CAS中心每年最少10例。对症状性患者的四项主要试验汇总分析显示，第一代CAS围手术期卒中或死亡绝对风险升高（3.2%，95% CI 1.7–4.7%）。五项仅使用栓塞保护装置的试验（6526例，平均随访5.3年）显示，围手术期死亡、卒中、心肌梗死（MI）或非围手术期同侧卒中复合终点差异无统计学意义（OR：1.22，95% CI：0.94–1.59），但第一代CAS仍伴任何围手术期卒中及非围手术期同侧卒中风险升高（OR：1.50，95% CI：1.22–1.84）。其高卒中风险主要归因于围手术期轻度卒中（OR：2.43，95% CI：1.71–3.46）。在无症状患者中，CAS围手术期（多为轻度）卒中率略高，但主要并发症差异不显著。ACST-2试验显示，CAS（以第一代支架为主）与CEA在死亡、MI或任意卒中发生率无显著差异（3.2% vs 3.9%，P = 0.22），但30天内CAS轻度卒中风险略升高（1.6% vs 2.7%，P = 0.03）。术后死亡或致残卒中无显著差异（1% vs 0.9%，P = 0.77），死亡+MI+卒中复合终点亦无差异（3.9% vs 3.2%，P = 0.26）。手术卒中机制多样，最常见为颈动脉栓塞及血栓形成。总体而言，CEA与第一代CAS在长期卒中风险降低效果相当。d 随机对照和注册研究证据评估
尽管随机对照试验对于比较CEA与CAS的长期疗效至关重要，但其在日常临床实践中的适用性仍存在若干局限。首先，进入并被随机分配的患者往往经过预先筛选：部分患者可能不符合纳入标准，或因外科医生/介入医师对某位患者“更佳治疗方式”的既有判断而未被邀请参与研究（选择偏倚）。此外，参与随机试验的外科医生或介入医师，其技术水平和（或）设备条件未必能代表现实世界中的所有从业者。因此，随机试验所报告的操作风险及治疗的绝对获益，未必能够完全推广至当代临床实践。与随机试验相比，登记研究更能反映真实世界的管理状况，因此对广泛临床实践具有更高的相关性。在将CarAD研究结果应用于日常临床时，医生应认识到，RCT和登记研究均提供了非常有价值但性质不同的信息。
在解读CAS与CEA的对比研究数据时，需要注意：迄今发表的大多数非随机比较研究在设计上往往对CAS不利，因为接受CAS的患者通常具有更高的基础风险。一项近期的大规模分析纳入了近2万例经股动脉途径CAS和11万余例CEA患者，结果显示：CAS组中症状性患者比例约为CEA组的2倍（62.0% vs. 36.2%，P < 0.01），且CAS组中内科高危患者比例较高（39.1%），糖尿病、冠心病及充血性心力衰竭患者显著更多（均P < 0.05），而低风险患者则更倾向于接受CEA（72.3% CEA vs. 33.1% CAS，P < 0.01）。
e 术后治疗CAS术后，如使用单层支架，通常继续双联抗血小板治疗（DAPT）4–6周（如使用“网状”支架则可延长至3个月），之后建议改为单药抗血小板治疗。对于接受CEA的患者，通常在术后第1天开始给予氯吡格雷（或低剂量阿司匹林），并持续1–3个月。
4. CEA的最新进展
近期一项荟萃分析显示，与2005年以前完成的研究相比，CEA术后30天内卒中和死亡发生率已明显下降：症状性患者由5.1%降至2.7%，无症状患者由3.2%降至1.5%。然而，最新一项针对AsxCS患者的大规模临床试验仍显示，CEA术后30天卒中/死亡率为2.7%。CEA总体经验的不断积累、围手术期药物治疗的改进、麻醉方式的调整、术中形态学监测与控制、血管外科专科培训的加强，以及医院相关结构性条件的改善，均可能共同促成了并发症发生率的下降。目前普遍认为，在围手术期持续使用单一抗血栓治疗（通常为阿司匹林 75–325 mg/日）有助于降低CEA术后的卒中发生率（也可能降低围手术期心肌缺血的发生率）。然而，血管外科界花费了相当长的时间才逐渐接受阿司匹林不会增加手术风险（尤其是颈部血肿的风险）。在德国，大约十年前仍有约10%的CEA手术未使用抗血小板治疗，而目前这一比例已下降至约5%。使用DAPT是否能够进一步降低CEA术后卒中风险仍存在疑问；一项最新荟萃分析显示，与单一抗血小板方案相比，DAPT并不能降低CEA术后缺血性并发症的发生率。值得注意的是，DAPT可能会增加CEA的出血性并发症风险。一项系统综述（6项研究，7053例患者）显示，与未使用他汀的患者相比，他汀使用者在CEA围手术期死亡风险显著更低（0.2% vs. 1.3%）。然而，围手术期卒中风险在两组之间无统计学差异（1.4% vs. 3%）。此外，近期基于血管质量倡议数据库（97 835例CEA）的分析强烈提示，他汀使用者的住院期间卒中或死亡风险更低［1.7%（未用他汀） vs. 1.4%（使用他汀）；RR=1.2；95% CI：1.02–1.5］。在5年随访时，出院时未使用他汀治疗与CEA术后5年死亡率升高相关（15% vs. 10%；HR=1.8；95% CI：1.6–2）。严格控制高血压对CEA至关重要。高灌注综合征和颅内出血在大多数情况下均以血压失控性升高为前兆。一项单中心连续患者研究显示，严格的术后血压控制（持续24–48小时）可将高灌注综合征的发生风险从0.9%降低至0.2%。因此，血管外科单元应制定书面的术后血压控制标准。欧洲颈动脉指南建议，在CEA术前和术后继续使用抗血小板药物和他汀类药物，并严格控制围手术期血压。近期一项荟萃分析（31项研究，152376例患者）显示，与全身麻醉（GA）相比，局部麻醉（LA）与卒中风险降低24%（OR 0.76；95% CI 0.62–0.92）、心脏并发症风险降低41%（OR 0.59；95% CI 0.47–0.73）以及住院死亡率降低28%（OR 0.72；95% CI 0.59–0.90）相关。总体而言，最新证据提示，在超声引导下行颈部神经阻滞的局部麻醉CEA可能比全身麻醉更安全。因此，欧洲指南现已建议血管外科中心应同时提供GA和LA两种麻醉选择。近期一项系统综述分析了采用术中完成性检查（包括血管造影、DUS、血管镜和/或血流测定）与未进行术中完成性检查相比的获益。合并分析显示，术中血管造影与卒中或死亡风险显著降低相关（RR=0.76；95% CI：0.70–0.83）。术中DUS亦与卒中或死亡风险降低相关（RR=0.83；95% CI：0.74–0.93），而血管镜检查仅与卒中风险降低相关（RR=0.48；95% CI：0.033–0.68）。荟萃分析进一步证实，术中血管造影和术中DUS均可降低围手术期卒中或死亡率。因此，最新欧洲CEA指南已建议考虑使用术中完成性影像学检查以降低围手术期卒中风险。在许多中心，术中DUS现已成为首选方式。近期一项系统综述与荟萃分析（截至2017年的26项研究）显示，与神经外科医生实施的CEA相比，由血管外科医生实施的CEA其未校正卒中及死亡风险更低（RR=0.63；95% CI：0.46–0.86）。当血管外科医生与普通外科医生相比时，也观察到类似结果（RR=0.81；95% CI：0.66–0.99）。在欧洲，血管外科指南建议CEA仅应由受过专门训练的血管外科医生实施。然而在美国，CEA仍是神经外科住院医师培训中的关键组成部分。一项近期的系统综述与荟萃分析认为，现有证据尚不足以将CEA（或CAS）限定由某一特定专科实施。
5. CAS的最新进展
早期比较CAS与CEA的随机试验（包括SPACE研究、EVA-3S研究、ICSS研究等）存在多方面局限性：1）实施CAS的介入医师经验有限；2）用于防止术中栓塞的脑保护装置使用不足或不恰当；3）第一代（单层）颈动脉支架无法有效“封闭”斑块，导致支架植入后动脉粥样血栓物质向腔内突出，从而在30天内出现相对更多的非致残性卒中。近年来，改良的第二代支架、更好的脑保护策略，以及更安全的入路方式，均可能有助于降低CAS的围手术期并发症发生率。对于第一代颈动脉支架（单层支架），围手术期及术后30天内发生脑栓塞的风险高于手术治疗。多数CAS与CEA对比的临床试验使用了远端滤器。比较不同脑保护方法（远端滤器、近端短暂阻断血流，或血流反转）的随机证据提示，近端保护优于远端滤器，能够减少经颅多普勒监测到或术后DWI所观察到的脑微栓子数量。
b 支架设计（第二代支架 / 双层支架 / “网状”支架）动脉粥样硬化斑块通过支架网孔突出的现象与脑栓塞相关，实现对斑块的有效隔离已成为CAS技术创新的关键目标。双层（抗栓塞型）“网状”支架的设计旨在尽量减少并控制斑块突出。研究表明，使用“网状”支架可在弥散加权MRI（DW-MRI）上观察到较低的脑栓塞发生率，并减少滤器中捕获的碎屑负荷，尤其在低回声、长斑块以及术前已有无症状脑缺血灶的患者中更为明显。在一项近期随机研究中，采用微网覆盖支架（micronet-covered stent），并以减少DWI-MRI脑栓塞灶为主要终点，结果显示：与常规单层颈动脉支架（CREST研究所用装置）相比，栓塞灶数量减少约50%，进入脑内的总栓塞负荷减少约80%，永久性脑梗死数量减少约70%。此外，微网覆盖支架几乎完全消除了术后脑栓塞，而常规单层CREST装置仍存在术后脑栓塞现象。该研究的12个月随访数据显示，死亡/卒中/心肌梗死或再狭窄/闭塞的复合不良终点发生率降低，提示具有“斑块封闭”功能的支架可能带来临床获益。总体而言，第二代颈动脉支架的临床结局可能与CEA相当，而某些具体设计的支架甚至可能优于CEA。近年来，经桡动脉或经颈动脉入路进行CAS因其侵入性较低而越来越受欢迎,这种入路部分绕过了主动脉弓（围手术期栓塞的常见来源）。在美国，经颈动脉CAS （TCAR CAS）逐渐流行，然而尚缺乏前瞻性随机试验比较TCAR与经股动脉CAS（tfCAS）的证据，因此暂不能对TCAR提出常规推荐。在欧洲，TCAR被视为有前景的技术，但其益处仍需通过RCT得到充分证明，才能在有症状颈动脉狭窄患者中作为CEA替代方案推荐。
（未完待续，下一篇解读将进一步聚焦：在复杂临床情境下，如何做出风险最小、获益最大的决策？）
京公网安备 11010502042883号
