2019年5月，《中国脑血管病影像指导规范》发布，规范里特别提到了磁共振管壁成像在缺血性脑血管疾病二级预防中的价值：探寻脑血管疾病病因（鉴别狭窄病因，评估斑块易损性），随访斑块进展以及药物治疗效果。2019年11月《脑血管病影像规范化应用中国指南》正式发布，其中在缺血性脑血管疾病的一级预防和二级预防中广泛提到血管管壁成像技术的应用价值。

磁共振易损斑块诊断检查（MR-VPD）是目前临床上发展比较成熟、应用比较频繁、医生比较熟悉的一项管壁成像技术，它基于MRI-PlqueView,不仅关注狭窄率，更可以定性定量分析斑块本成分，评估斑块性质(稳定/易损）。

近期MRI-PlaqueView将新增一个基于脂质核含量的风险评分功能（risk-score)，本文对相关指南进行整理，并着重标出了有关脂质核的部分，方便大家理解“脂质核成分在评估斑块性质和预测卒中风险评估中的角色”：

《脑血管病影像规范化应用中国指南》

01/颈动脉MR管壁成像评估内容

• 血管狭窄程度：病变处血管狭窄的判断方式有多种，可以是目测，也可以采用“北美症状性颈动脉内膜切除试验”（NASCET）中推荐的狭窄率计算方法：（1－最狭窄处管腔的直径/狭窄远端正常血管的直径）×100%。

• 斑块脂质坏死核：斑块内的脂质坏死核在 T1WI 呈等或稍高信号，T2WI 呈等或稍低信号，增强 T1WI 无异常强化。此外，增强T1WI 是显示斑块范围的最好序列，斑块周围的纤维帽和血管 外膜都有明显强化，斑块无强化，因此可以勾勒出斑块的范围，测量斑块的体积，用于对斑块药物治疗效果的评估。

• 斑块内出血：斑块内出血是易损斑块的特征之一。斑块内出血的诊断需要结合 T1WI 和TOF‐MRA 原始图像，表现为这两个序列中斑块内的明显高信号影。此外，磁化强度预备梯度回波序列（magnetization prepared rapid gradient echo， MP‐RAGE）序列虽然SNR 较低，但是斑块内出血与周围组织信号强度的对比非常明显，可以较为敏感检出斑块内出血。

• 斑块内钙化：表现为各个序列上斑块内的明显低信号，这里要强调TOF 序列一定也要表现为低信号，以便与溃疡斑块的龛影相鉴别。虽然MR对于钙化的显示不如CT，但是MR 可以评估钙化周围的斑块内的炎性反应以及出血，这是CT 难以做到的。

• 纤维帽：MR 斑块成像的各个序列中，增强 T1WI 可以较为准确地评估斑块的纤维帽状态。在增强T1WI 图像上，较厚的纤维帽表现为斑块表面光滑、连续、线状高信号影，如果斑块表面无这种线样的明显强化，则提示斑块的纤维帽较薄。斑块纤维帽破溃、龛影形成，表现为斑块表面不规则，局部凹陷，凹陷区即龛影在黑血序列上为低信号，在亮血序列上为高信号，龛影的底部血栓形成，炎性反应表现为T2WI 明显高信号，增强 T1WI 可见强化。斑块纤维帽破裂合并血栓形成可表现为斑块局部管腔表面不规则的高信号或混杂信号影。

• 斑块负荷及斑块内各种成分的体积测量：采用图像分析软件，可以获得管腔面积（lumen area，LA）、管壁面积（wall area，WA）、血管总面积（total vessel area，TVA）、最大管壁厚度、标准化管壁指数（normalized wall index，NWI）、斑块各种成分的体积及百分比。

02/影像学检查目的

颈动脉MR管壁成像（MR vessel wall imaging，MR‐VWI）：评估颈动脉斑块的部位、大小、形态、成分、纤维帽状态以及管腔狭窄程度，对斑块易损性进行评价，协助临床制定治疗方案。

03/技术规范化应用

一级预防：当超声发现颈动脉重度狭窄（≥70%）时，或者超声发现不稳定斑块时，为了使医师和患者可以更为精准地制定、选择治疗方案，推荐高级卒中中心为患者进行颈动脉斑块的MR 检查，目的是要评估颈动脉斑块的稳定性。如果MR 检查发现斑块不稳定，例如具有斑块内出血，或者具有较大的脂质坏死核伴有较薄的纤维帽，或者斑块纤维帽破溃，则提示该类斑块有可能会导致脑缺血事件，建议积极的干预治疗。

二级预防：①大动脉闭塞性缺血性脑血管病，急性期无创血管成像发现颈动脉/颅内动脉狭窄且为责任病变者：建议进行颈动脉/颅内动脉MR‐VWI 检查，以鉴别狭窄病因、评价斑块易损性等。②非大动脉闭塞性缺血性脑血管病，新发患者的病因探寻：推荐颈动脉MR‐VWI 检查。管壁检查不仅可进一步了解狭窄和闭塞病因，而且颈动脉MR‐VWI 能对颈动脉粥样硬化斑块的成分做出较准确的评价，因此对具备颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）和颈动脉支架植入术（carotid artery stenting，CAS）指征的患者，推荐进一步行颈动脉MR‐VWI 检查，以评估斑块易损性。若无创血管成像发现颅内动脉狭窄和闭塞，并且怀疑为病变的责任血管，推荐进一步行颅内动脉2D 或3DMR‐VWI 检查，为病因鉴别提供更多信息或直接证据，如鉴别动脉粥样硬化、血管炎、动脉夹层、可逆性脑血管痉挛等。若为动脉粥样硬化，还可以进一步评估斑块的形态、与分支开口的关系和炎症程度等。③症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑血管病，颈动脉颅外段狭窄、颅内动脉狭窄病因探寻以及疗效随访。推荐：颈动脉颅外段、颅内动脉中度及中度以上狭窄或闭塞，或怀疑为责任血管（无论狭窄程度），推荐MR‐VWI 检查，以评估斑块易损性，若为不稳定斑块，则继续采用MR‐VWI 随访斑块情况；若急性期已做 MR‐VWI 且斑块不稳定，推荐继续MR‐VWI 随访。鼓励高级卒中中心积极探索MR‐VWI 新序列的研究、应用和优化。单纯内科药物治疗的影像随访，建议：目标血管的MR‐VWI，以评估斑块变

《中国脑血管病影像指导规范》

01/颈动脉MR管壁成像评估内容

• 颈动脉形态学分析：管壁增厚情况、是否有斑块；定量测量斑块大小、斑块负荷、管腔狭窄率等；
  

• 颈动脉斑块成分识别：不稳定斑块特征（薄纤维帽，大脂质核，斑块内出血，溃疡，炎症）
  

• 斑块表面形态分析：表面纤维帽的评价

  
  

02/缺血性脑血管疾病二级预防需要进行管壁检查的几种情况：

• 缺血性脑血管病新发患者的病因探寻：若无创血管成像发现颈动脉中度及中度以上狭窄/闭塞，推荐颈动脉管壁检查。管壁检查不仅可进一步了解狭窄/闭塞原因，而且还能对颈动脉粥样斑块的成分做出比较准确的评价，因此对具备颈动脉内膜剥脱术（CEA)和颈动脉支架置入术（CAS）指征的患者，强烈推荐进一步行颈动脉磁共振管壁检查，以评估斑块易损性。若无创血管成像发现颅内动脉狭窄/闭塞、并且怀疑为病变的责任血管，推荐进一步行颅内动脉2D或3D的磁共振管壁成像检查，为病因鉴别提供更多信息或直接证据，如鉴别动脉粥样硬化、血管炎、动脉夹层、可逆性血管痉挛等。若为动脉粥样硬化，还可以进一步评估斑块的形态、与分支开口的关系和炎症程度等。若缺血性脑血管疾病患者的无创性血管成像未发现头颈部动脉狭窄或仅为轻度狭窄，但临床怀疑/不能完全排除大血管病因素，推荐进行相关血管的磁共振管壁成像检查，以探寻症状性非狭窄性动脉病变的原因。

• 大动脉闭塞性缺血性脑卒中病因探寻：急性期无创血管成像发现颈动脉/颅内动脉狭窄为责任病变者，建议管壁检查（颈动脉/颅内动脉的血管壁检查），以鉴别狭窄病因，斑块易损性等

• 症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑血管病病因探寻：颈动脉颅外段/颅内动脉中度及中度以上狭窄或闭塞，或怀疑为责任血管（无论狭窄程度），推荐磁共振管壁检查，以评估斑块易损性，若为不稳定斑块，则继续采用磁共振管壁检查随访斑块情况；若急性期已做磁共振管壁成像检查且斑块不稳定，推荐继续磁共振管壁检查随访。鼓励高级卒中中心积极探索磁共振管壁成像技术新序列的研究、应用和优化。

• 症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑血管病，单纯内科药物治疗的影像学随访：建议磁共振血管壁成像，以评估斑块变化

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