前段时间，Lancet Neurology发表了一篇关于无症状颈动脉患者的卒中风险的文章，引起诸多热议，很多公众号也进行了介绍和解读。随着这篇文章发表的，还有几篇来自同行的评论性文章，这些评论文章站在批判性的角度，肯定部分研究的价值，也明确指出了研究的局限性。

本文主要分为两个部分，第一部分，简要介绍一下Peter M Rothwell的研究原文；第二部分，翻译整理一篇该研究的同行评审意见。

第一部分：研究简介

为确定对于接受现代内科药物治疗的患者，无症状颈动脉狭窄的狭窄程度与同侧卒中风险之间是否存在关联，来自英国的Peter M Rothwell等进行了一项基于人群的前瞻性研究（OxfordVascular Study; OxVasc），此外，还对报告了无症状颈动脉狭窄患者的同侧卒中风险的研究（1980年1月1日至2020年10月1日）进行了系统回顾和荟萃分析。

前瞻性研究的具体流程是：在2002年4月1日至2017年4月1日期间，纳入有近期疑似短暂性缺血发作或中风的无症状颈动脉狭窄患者，研究人员对其进行了现代医学治疗，并通过面对面随访（至2020年10月1日）确定了该队列中的同侧中风风险。

研究成果于2021年3在 Lancet Neurology 上公布：共有2354名患者连续入组OxVasc，2178名患者接受了颈动脉成像，其中207名患者至少有一个颈动脉分叉出现50-99%的无症状狭窄。5年同侧卒中风险随着狭窄程度的增加而增加；狭窄程度为80-99%的患者5年内发生同侧卒中的风险>狭窄程度为70-99%的患者5年同侧卒中风险>狭窄程度为50-69%的患者5年同侧卒中风险。系统综述和meta分析结果也支持这一结论。

第二部分：同行评价

在Lancet Neurology发表的牛津血管研究（OxVasc）进行的队列分析中，DominicHoward及其同事报告说，狭窄程度可以预测无症状性颈动脉狭窄患者的中风风险。在OxVasc的2178例因中风或短暂性脑缺血发作（TIA）进行颈动脉影像检查的患者中，有207例（10％）的颈动脉狭窄程度为50–99％。狭窄率低于70％的患者的5年中风风险仅为2％（Rothwell P，英国牛津大学，论文作者之一；个人交流）；对于狭窄率为70–79％的患者，中风风险为14·6％（95％CI 3·5–25·7）；狭窄率为80–99％的中风风险为18·3％（7·7–29·9）。

作者还对所有已发表的研究进行了系统回顾和荟萃分析，这些研究报告了无症状性颈动脉狭窄患者的同侧中风风险，并按狭窄程度进行了分层。在队列研究中，平均随访3.4年，狭窄程度为55-69％的中风风险为4.1％,狭窄程度为70-79％的中风风险为9.7%，狭窄程度超过80-99％的患者为10.6％（Rothwell P，个人交流）。

对该研究的结果解读，有几点需要注意。

首先，在OxVasc中，仅TIA或中风患者中进行颈动脉成像，仅占总研究人群的2.35％（或年龄在50岁以上的27808名参与者中的7.8％[2178/27808]），研究人群不能代表整个无症状动脉狭窄人群；英国最近进行的一项研究报告说，在筛查诊所接受检查的50岁以上人群中，无症状性颈动脉狭窄的患病率为1·9％。因此，在OxVasc中，应该有500多名（27808*1.9%=528）未被发现的无症状性颈动脉狭窄患者。即使这500多人中的一半人后来出现症状，还有250多人是一直未被发现的。由于Howard的研究仅在患有TIA或中风的患者中进行成像，发现了207例颈动脉狭窄患者，但有可能还有另外250名因为一直没有症状，所以未接受检查，故未被诊断为无症状颈动脉狭窄。因此，在整个OxVasc人群中，无症状性颈动脉狭窄患者的中风风险应该是低于Howard研究报告的风险。

其次，在有TIA或中风病史的患者中，即使有的存在无症状性颈动脉狭窄，但是他们的中风是腔隙性或心脏栓塞性引起的，无法通过颈动脉支架置入术或动脉内膜切除术来预防这些事件。

第三，最佳药物疗法与一般药物疗法（作者称之为当代医疗）的之间存在重要区别。在Howard及其同事分析的OxVasc队列中，尽管常规推荐饮食和戒烟，但往往很少人能严格做到；尽管这些患者大多数都接受抗血小板治疗（96％）和降压治疗（87％），但狭窄程度为79–99％的患者中只有80％在12个月的随访中在接受他汀类药物治疗，很少接受强化药物治疗。颈动脉高度狭窄且发生心血管事件风险很高的患者，都应接受强化药物治疗，现在建议在他汀类药物中添加依折麦布，可降低中风的风险。

最后，在过去20年中，随着药物治疗的改善，无症状性颈动脉狭窄患者的中风风险已显着降低。2010年，Marquardt及其同事在OxVasc研究中报告说，患有无症状性颈动脉狭窄50％或以上的患者，接受当代医学治疗（药物治疗），每年患同侧脑卒中的风险仅为0·34％。无症状的颈动脉狭窄患者的术中卒中或死亡风险，在颈动脉支架置入术中约为2.7％，在动脉内膜切除术中约为1·5％（远高于强化药物治疗的危险）。一些无症状的颈动脉狭窄患者，如果有微栓塞（经颅多普勒超声检查），斑块内出血（MRI检查）或脑血管储备减少等特征，卒中风险增高，可以合理考虑进行颈动脉内膜切除术或置入支架。但是，我们还应该等待更多的将现代药物治疗与支架置入术或动脉内膜切除术进行比较的试验结果，在这之前，我们并不认为，对无症状性颈动脉狭窄＞70％或＞80％的患者直接进行常规干预（内膜剥脱或支架置入）是合理的。

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