2025-08-01 09:09:44 by admin 
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导读：本次推文介绍的研究综述了无症状颈动脉狭窄的最新研究进展，重点讨论了外科治疗、最佳医学治疗以及影像学风险评估等方面的证据。作者强调了个性化治疗的重要性，提出未来的研究应聚焦于如何更精准地筛选高风险患者，优化治疗策略。简要翻译如下:
颈动脉狭窄是缺血性卒中的主要原因之一。尽管对症状性颈动脉狭窄的管理已较为成熟，但对于无症状性颈动脉狭窄（aCAS）的最佳治疗方案仍存在争议。aCAS是指颈外动脉发生狭窄，但没有导致同侧缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的临床症状。随着年龄的增长，重度aCAS≥70%）的患病率逐渐升高，aCAS的临床管理仍存在不确定性，尤其是关于何时进行外科干预与最佳医学治疗（BMT）的选择。本文使用关键词在PubMed、Google Scholar和EMBASE等电子数据库中筛选，最终纳入了包含超过100名患者的回顾性和前瞻性研究、系统综述以及荟萃分析，旨在围绕aCAS的最新治疗证据进行总结，并提出进一步研究的方向。
CEA是治疗aCAS的标准外科手术，尤其是对于≥70%的重度狭窄患者。早期的随机对照试验（RCTs），如ACAS和ACST-1，已表明CEA联合最佳药物治疗（BMT）在减少卒中风险方面具有明显优势。例如，ACAS试验表明，CEA组与BMT组相比，5年内同侧卒中及围手术期事件的风险显著降低。然而，随着医学治疗的进步，特别是抗高血压药物和降脂药物的广泛应用，BMT的效果逐渐接近外科治疗。因此，当前的争议集中于在现代BMT背景下，是否还需要进行CEA。ACST-1试验的10年随访数据显示，BMT的改善使得CEA的效果相对较弱，从而提出了医学治疗是否足够的疑问。作为CEA的替代方案，CAS也被广泛研究。尽管CAS在初期被认为对高风险患者有更好的适应性，SAPPHIRE、CREST、ACT-I等研究表明，CAS与CEA的疗效相似。最近的ACST-2研究也表明，CAS与CEA在术后5年的卒中率相差无几。总的来说，尽管CAS在某些高风险患者中可能作为替代治疗，但其长期效果和安全性与CEA并无显著差异。TCAR作为一种新的血管重建方法，通过直接从颈总动脉进入并采用持续逆流的方式，避免了主动脉弓的栓塞风险。ROADSTER（颈动脉支架术过程中逆流使用的安全性与有效性研究）和ROADSTER-2试验表明，TCAR具有较低的卒中率和并发症风险，尤其在未接受过TCAR培训的外科医生中。与CAS和CEA的多项大型长期随访研究相比，TCAR仅有两项小型单臂短期随访试验，其在aCAS治疗中的作用有待进一步研究。随着药物治疗的进步，BMT已成为治疗aCAS的关键组成部分。现代BMT不仅包括抗血小板治疗和降脂药物，还强调严格的血糖控制、血压管理以及健康生活方式的推广。例如，ACST-1试验显示，随着高血压和降脂药物使用率的提升，BMT组的卒中风险显著降低。与之相比，早期试验中BMT组的卒中风险较高，主要由于治疗方案未能达到最佳效果。现代BMT显著降低了患者的卒中风险，使得外科干预的需求减少。然而，BMT的局限性也不容忽视。BMT的局限性在于其依赖患者的依从性以保持长期效果，这正成为许多研究的主题。例如，即使在正在进行的CREST-2试验中，基于指南的高血压治疗方案的依从率也仅为34%。总体而言，aCAS的最佳管理方法仍不明确。目前最合理的策略似乎是选择那些即使接受了充分优化的BMT仍被认为有较高卒中风险的aCAS患者进行进一步干预。
3. 临床风险评估与影像学特征
临床特征
研究表明，aCAS患者的临床特征对于卒中风险的评估至关重要。ACSRS研究发现，患者的年龄、血清肌酐水平、对侧缺血史、收缩压和吸烟史等因素与卒中风险增加密切相关。这些特征为临床医生在决策过程中提供了重要的参考依据。然而，需要注意的是，ACAS试验中的对侧闭塞患者的预后较差，外科干预的效果有限。
影像学评估
影像学技术在评估aCAS患者的卒中风险中起着重要作用。经颅多普勒（TCD）微栓子检测、脑血管反应性（CVR）测定以及颈动脉超声等技术，均能够揭示高风险的影像学特征。TCD-HITS检测已被证明能够显著提高卒中风险的预测精度，尤其是在TCD-HITS阳性的患者中，未来卒中风险增加了6倍以上。
此外，斑块的回声模式、位置分布以及是否存在斑块溃疡等影像学特征，也能帮助评估卒中风险。回声低的斑块、斑块破裂以及斑块内出血等均与较高的卒中风险相关。现代影像技术如磁共振成像（MRI）已被证实能准确识别斑块内出血（IPH），这一特征与卒中风险显著相关。
4. 未来研究方向与挑战
尽管当前的治疗策略已有显著进展，仍有许多问题需要解决。首先，如何在现代BMT的背景下，精确筛选需要外科干预的高风险aCAS患者，是一个亟待解决的问题。CREST-2等正在进行的试验有望提供更加明确的证据，帮助制定个性化的治疗方案。
其次，影像学特征在卒中风险预测中的作用仍然需要进一步验证，尤其是斑块破裂、斑块内出血等新兴影像学标志的临床应用前景。随着影像技术的不断进步，未来有可能通过影像学结合临床特征，制定更加精准的个性化治疗方案。
5. 结论
无症状性颈动脉狭窄的治疗策略正在逐步演变，从早期依赖外科手术逐步过渡到更加注重现代BMT和个性化治疗的方向。随着影像学技术的发展和新证据的积累，aCAS的管理将变得更加精准。在现阶段，虽然外科干预仍然是治疗重度aCAS患者的有效手段，但BMT的显著进步使得其在治疗决策中的作用不可忽视。未来的研究需要在BMT与外科干预的选择上提供更加明确的证据，推动个性化治疗的实施。
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