基于颈动脉狭窄确定手术指征

• 严重狭窄（70–99%）：颈动脉内膜切除术（CEA）显著降低同侧卒中风险（相对风险降低65%），症状后2周内手术获益最大。（循证基础：NASCET和ECST研究）

• 中度狭窄（50–69%）：获益较小（风险降29%），延迟手术可能丧失获益。

• 狭窄低于50%：手术无显著获益。

• 接近闭塞（远端塌陷）：目前指南不推荐血运重建，因缺乏明确获益证据。

基于患者特征优化手术指征

• 高风险临床特征：如近期事件、斑块不规则、女性、高血压等，可细化手术获益人群。

• 性别差异：女性药物治疗后卒中复发风险低于男性，但手术并发症风险较高。

• 功能状态和虚弱程度：80岁以上患者手术风险略高。但在过去 30 年中，老年人群的手术并发症发生率在持续下降。因此年龄非绝对禁忌；功能状态和虚弱评分更关键。

  
  

颈动脉支架（CAS）vs. 内膜切除术（CEA）

• CEA仍是首选：CAS的30天卒中/死亡风险更高（尤其>70岁人群），但心肌梗死风险较低。

• CAS适应症：CEA不可行时（如解剖困难、再狭窄）或年龄<70岁患者可选择。

  
  

斑块特征与影像学进展

• 易损斑块：薄纤维帽、斑块内出血、富脂质核心与早期卒中复发相关，但临床常规评估仍依赖超声/CT的形态学特征（如溃疡、钙化）。

• 新兴技术：PET/MRI可评估斑块成分、炎症、微钙化；放射组学和机器学习或改善风险分层。

  
  

最佳药物治疗

• 抗血小板治疗：

• 双抗（阿司匹林+氯吡格雷）减少微栓塞信号，但对狭窄>50%与<50%患者效果差异不显著。

• 与单用阿司匹林相比，替卡格雷联合阿司匹林在症状性狭窄中显示获益。

• 降脂与抗炎：

• 他汀类药物和PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗）可稳定斑块。

• 秋水仙碱等抗炎药物（如CONVINCE研究）可能成为未来方向。

  
  

特殊情境与管理争议

• 非狭窄性高风险斑块：即使狭窄<50%，厚斑块或高风险形态可能为卒中病因，需优化二级预防。

• 无症状性狭窄：

• 5年同侧卒中的发生率为约4.7%，他汀治疗可降低风险。

• 目前不建议在心胸外科手术前进行常规颈动脉筛查。

  
  

未来方向

• CREST-2与ECST-2研究：将重新评估现代药物治疗 vs. 血运重建（CEA/CAS）在无症状/低危症状性患者中的作用。

• 个体化治疗：结合狭窄程度、斑块特征、生物标志物和患者整体风险优化决策。

  
  

总的来说，颈内动脉粥样硬化仍然是缺血性卒中的一个主要危险因素，在初次斑块破裂后的短期内，复发风险较高。对于那些具有显著症状性狭窄的患者，外科干预仍然是主要治疗方法，但积极考虑易损斑块特征，患者临床指征，以及最佳药物治疗的进展，对于个体化临床管理具有重要意义。