综述：症状性患者中CAS效果不佳的机制斑块视界

综述：症状性患者中CAS效果不佳的机制

2025-08-01 10:06:11 by admin 25

导读：本次推文介绍的研究围绕颈动脉支架植入术（CAS）的安全性与有效性展开，通过综述多项研究，文章指出操作经验、脑保护装置及支架技术是影响CAS效果的关键因素。随着技术进步和经验积累，CAS有望成为适用于特定患者群体的可靠治疗选择。（鉴于本研究发表于2010年，临床技术发展迅速，可重点关注对相关证据的罗列总结，对观点性结论酌情参考），简要翻译如下:

背景：颈动脉支架置入术（CAS）常被视为颈动脉内膜切除术（CEA）的替代方法。然而，近期的临床试验显示，在有症状的患者中，CAS的疗效逊于CEA。本研究查阅了相关文献，以评估CAS用于症状性颈动脉狭窄治疗的适宜性，并探讨治疗后发生中风的发病机制。并在此基础上提出了改善CAS疗效的可能措施。

方法：在PubMed/Medline数据库中检索截至2010年3月25日之前关于CAS治疗有症状颈动脉狭窄疗效的研究。所使用的检索词包括：“颈动脉支架置入术（carotid artery stenting）”、“症状性颈动脉狭窄（symptomatic carotid artery stenosis）”、“中风（stroke）”、“颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy）”、“复发性颈动脉狭窄（recurrent carotid stenosis）”以及“长期疗效（long-term results）”，并采用多种组合方式进行检索。

结果：目前的数据表明，CAS在治疗症状性颈动脉狭窄方面的效果不如CEA。与CEA相比，CAS治疗中和治疗后出现更多微栓子和脑血管事件，以及颈动脉斑块形态结构的差异，可能是其疗效较差的原因。

ICSS试验最近报告了在将患者随机分配至CAS或CEA组后120天的结果。在接受CAS的患者中，120天内的中风发生风险高于CEA组（7.7% vs 4.1%；HR = 1.92；95% CI：1.27-2.89；P = 0.002）；中风或死亡的复合终点也更高（8.5% vs 4.7%；HR = 1.86；95% CI：1.26-2.74；P = 0.0001）；全因死亡率也更高（2.3% vs 0.8%；HR = 2.76；95% CI：1.16-6.56；P = 0.017）；另外，中风、死亡或围手术期心肌梗死（MI）的复合终点也更高（8.5% vs 5.9%；HR = 1.69；95% CI：1.16-2.45；P = 0.006）。

CREST研究也公布了其结果。共有2,502名患者被随机分配至CAS组（n = 1,262）或CEA组（n = 1,240）。主要终点是30天内的死亡、心肌梗死或卒中事件，以及术后30天发生的同侧卒中。相比接受CEA的患者，接受CAS治疗的患者出现围手术期卒中的比例更高（4.1% vs 2.3%；P = 0.01），轻微卒中发生率也较高（2.7% vs 1.5%；P < 0.05）。与既往研究不同，基于术前是否存在症状（TIA/卒中）的分组分析发现，两个治疗组在30天卒中发生率方面并无差异。这一差异可能归因于CREST研究中对颈动脉介入医生的严格资格认证程序。

两项最新的荟萃分析结果支持在有症状患者中CEA优于CAS的观点。
第一项荟萃分析，在仅纳入具有≥60%颈动脉狭窄的有症状患者的亚组分析中，CAS组的30天卒中风险（RR = 1.62；95% CI：1.13-2.31；P < 0.05）以及卒中或死亡总风险（RR = 1.63 ；95% CI：1.18-2.25；P < 0.05）显著高于CEA组。
第二项荟萃分析中，在分析既往有症状患者时，CAS组在术后30天内的卒中及死亡事件发生率较高（RR = 0.53；95% CI：0.30-0.95；P = 0.003）。

CAS效果差的关键因素：

斑块不稳定性

症状性患者斑块更易破裂（纤维帽薄、脂质核心大、炎症浸润），CAS操作易致栓子脱落。
证据：CAS术中微栓子数量是CEA的4倍（MRI新发栓塞灶37% vs 10%）。

脑保护装置的局限

远端过滤器无法完全阻止栓塞，且可能因操作导致栓子脱落。

技术门槛高

CAS学习曲线陡峭，需≥30例经验才能降低并发症。

CAS改进策略：

稳定斑块

强化他汀（如阿托伐他汀40-80mg/天），可降低卒中风险3倍。
控制高血压、糖尿病、戒烟。

严格患者筛选

优选CAS：高位病变、CEA术后再狭窄、颈部放疗史。
避免CAS：年龄≥75岁、严重钙化、血管迂曲、游离血栓。

技术优化

近端脑保护（如Mo.Ma、GORE系统）比远端过滤器更安全（卒中率<3%）。
减少操作损伤：限制球囊扩张、缩短EPD留置时间。
术者经验：需≥30例CAS且并发症率<3%。

结论：目前，大多数症状性患者并不适合接受CAS治疗。未来，随着支架设计及栓塞防护技术的改进，CAS的治疗前景可能会有所改善。

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